zawarte dnia........................................ w ..................................................................................
pomiędzy ................................................................................................................................. (nazwa i siedziba pracodawcy)zwanym dalej pracodawcą, reprezentowanym przez ...............................................................
................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe)a Panem(nią) .............................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
z dniem ............................................................................. pracodawca i pracownik zmieniają
umowę o pracę na mocy porozumienia stron. W miejsce dotychczasowych warunków umowy dotyczących ....................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... (wyszczególnienie warunków umowy ulegających zmianie)...................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... (wyszczególnienie nowych warunków umowy)W pozostałym zakresie umowa o pracę zawarta pomiędzy stronami pozostaje bez zmian.
.............................................. .......................................................
(podpis pracownika) (pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)